PERSALINAN NORMAL
A. Konsep Dasar
1. Defenisi
§ Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Wiknjosastro, 2002)
§ Persalinan adalah proses alamiah dimana terjadi dilatasi servix, lahirnya bayi dan plasenta dari rahim ibu ( DEPKES RI. 2002).
§ Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke jalan lahir (Saifuddin, 2001).
§ Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 s/d 42 minggu), lahir spontan dengan persentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi, baik pada ibu ataupun janin (Syaifuddin, 2001)
2. Etiologi
Ada beberapa teori yang menyebabkan proses persalinan adalah
a. Teori penurunan hormon
1 - 2 minggu sebelum partus, mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesterone bekerja sebagai penenang otot - otot polos pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun
b. Teori plasenta menjadi tua
Akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang dan menyebabkan iskemia otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero - plasenter.
d. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikal (fleksus franken haures). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.
e. Teori peningkatan oksitosin dan prostaglandin.
f. Induksi partus
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan:
1) Gagang Laminaria
Beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang fleksus franken hauser.
2) Amniotomi
Pemecahan ketuban
3) Oksitosin Drips
Pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus
3. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan
a. Jalan lahir/ passageway
Jalan lahir disusun oleh garis tulang pelvis ibu dan selaput lunak, serviks, lantai panggul, vagina dan introitus (bagian luar dari vagina)
b. Janin passanger
Janin bergerak terus melewati saluran lahir adalah hasil beberapa factor interaksi, ukuran kepala janin, persentase janin, longitudinal dan vertical, sikap dan posisi
c. Kekuatan mendorong janin keluar
Dipengaruhi oleh his (kontraksi uterus), kontraksi otot- otot dinding, kontraksi diafragma dan ligamentosus action terutama liga mentosus rotundum
d. Posisi ibu
Posisi maternal mempengaruhi anatomi dan fisiologi, penyesuaian untuk kelahiran. Perubahan posisi sering menghilangkan letih, penambahan kenyamanan dan memperbaiki sirkulasi, posisi yang benar termasuk berdiri, jalan dan jongkok.
e. Penolong
4. Tanda Permulaan Persalinan
a. Lightening atau setting atau dropping yaitu kepala turun memasuki Pintu atas panggul terutama pada primigravida Pada multipara tidak kentara
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun
c. Perasaan sering kencing/ susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin
d. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi lemah dan uterus kadang- kadang disebut “False Labour Pains”
e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (Bloody Show)
Tanda- tanda inpartu:
a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur
b. Keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena robekan kecil pada serviks.
c. Kadang- kadang, katuban pecah dengan sendirinya
d. Pada pemeriksaan dalam servik mendatar dan pembukaan telah ada
5. Adaptasi Fisiologi Inpartu
lbu dan janin harus menyesuaikan bentuk tubuh dan jiwanya selama Proses, kelahiran. Pengkajian yang akurat pada ibu dan janin membutuhkan pengetahuan pada harapan adaptasi/penyesuaian
a. Adaptasi Janin
1) Kecepatan detak jantung janin / FHR
Kira- kira manfaat FHR (Fetal Heart Rate) pada mass term 140 denyut permenit. Jarak normal adalah 120 sampai 160 denyut per menit.
2) Sirkulasi fetal
Kontraksi uterus selama persalinan cenderung menurunkan sirkulasi langsung ke arteriole spinal dan perfusi berikutnya sampai rongga intenvillous. Sebagian kesan kesehatan fetus mampu mengkompensasi stress ini, yaitu dengan sirkulasi uterofeplacental yang adekuat akan berespon mampu mem-prediksi cara agak baik terhadap stress. Contoh, fetus terbuka terhadap peningkatan tekanan ketika gambaran secara passive sampai jalan lahir selama persalinan. Biasanya aliran darah tali pusat tidak terganggu oleh kontraksi uterus atau posisi fetal.
3) Perilaku dan respirasi fetal
Pergerakan respirasi fetal menurun drastis selama per-salinan. Perilaku fetal persisten selama kehamilan : 20 – 50 gerakan perjam, dengan penode yang sama dan tahap tidur aktif dan bangun. Pergerakan fetal menurun setelah membran ruptur, tapi perilaku yang lain terus.
b. Adaptasi Maternal/ ibu
1) Perubahan cardiovaskuler
Selama setiap kontraksi, 400 ml darah dikeluarkan dari uterus ke dalam system vaskuler maternal. Ini meningkatkan kardiak output kira- kira 10 % - 15 % pada tahap pertama dan kira- kira 30 % - 50 % pada tahap kedua.
2) Perubahan respirasi
Peningkatan aktivitas fisik dengan penambahan konsumsi oxygen ditunjukkan dengan peningkatan dalam respirasi rate
3) Perubahan renal
Diaphoresis (perspirasi). Meningkatkan insensible water loss hingga respirasi, dan kadang-kadang kehilangan zat makanan tanpa hydrasi yang adekuat dalam kehausan dan kemungkinan peningkatan suhu pada trimester kedua kandung kencing menjadi organ abdominal Ketika terisi, dia dapat dipalpasi diatas sympisis pubis.
4) Perubahan integumen
Adaptasi system integumen jelas khususnya dalam distensibility yang yang besar dalam area introitus vagina (terbuka). Derajat distensibiliti bervariasi pada individu. Meskipun kemampuan ini terjangkau, rata-rata tanpa episiotomi atau lacemsi, robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina terjadi.
5) Perubahan muskuloskeletal
System musculoskeletal ditekankan selama persalinan. Diaphoresis fatique, proteinuria (+1) dan terjadi peningkatan suhu disertai tandatanda peningkatan, aktivitas otot. Nyeri pinggang dan sendi (tidak ada hubungan dengan posisi bayi) terjadi sebagai akibat dari peningkatan kelemahan sendi saat aterms. Proses persalinan itu sendiri dan ujung jari kaki wanita dapat menyebabkan kram kaki.
6) Perubahan neurologis
System neurologis nenunjukkan stress dan ketidak-nyamanan persalinan, perubahan sensori terjadi sebagai reaksi wanita sampai fase ketiga persalinan dan dia bergerak dan satu tahap ke tahap berikutnya
7) Perubahan gastrointestinal
Persalinan mempengaruhi system gastrointestinal wanita. Bibir dan mulut keying sebagai akibat dari pernapasan mulut, dehydrasi dan respon emosi terhadap persalinan. Selama persalinan, mobilitas dan absorbsi gastrointestinal menurun dan waktu pengosongan perut tertunda Nausea dan bersendawa juga terjadi sebagai reflek respond dari dilatasi serviks secara penuh. Ibu mungkin mengatakan bahwa din diare selama persalinan, atau perawat dapat meraba feses yang keras yang terjepit dalam rektum.
8) Perubahah endokrin
System endokrin diaktifkan selama persalinan, lamanya persalinan menandakan penurunan kadar progesterone dan peningkatan kadar estrogen, prostaglandin dan oxytocin. Metabolisms meningkat, dan kadar glukosa darah menurun dengan kerja persalinan.
6. Proses persalinan
Proses persalinan ada 4 kala, yaitu:
a. Kala I (Pembukaan).
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm).
Terbagi 2 fase :
1) Fase later persalinan
• Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap.
• Pembukaan serviks kurang dari 4 cm.
• Biasanya berlangsung dibawah hingga 8 jam.
2) Fase aktif persalinan
• Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi 3 kali atau lebih daIam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik/lebih).
• Serviks membuka dari 4 ke 10 cm. Biasanya dengan kece-patan 1 cm atau lebih perjam hingga pembukaan lengkap ( 10 cm).
• Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
b. Kala II (Pengeluaran janin).
• Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan :
– lbu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
– Ibu merasa adanya tekanan pada anus
– Perineum menonjol
– Vulva dan anus membuka
• Pada kala II persiapan yang dilakukan adalah persiapan tempat persalinan, peralatan, bahan, dan lingkungan untuk kelahiran bayi serta persiapan ibu dan keluarga (asuhan sayang ibu, membersihkan perineum ibu, pengosongan kandung kemih).
• Bila sudah didapatkan tanda pasti kala II persalinan (pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah), periksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai, pastikan DJJ dalam batas normal 120 – 160 kali per menit
• Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap, DJJ baik, minta ibu meneran saat his, bila is sudah merasa ingin meneran. Memberi ibu kesempatan istirahat disaat tidak ada his (diantara his) bila ibu belum mempunyai dorongan kuat untuk meneran, tunggu sampai ibu merasakan dorongan spontan untuk meneran (maksimal 60 merit). Ibu dapat dianjurkan untuk ganti posisi meneran : miring, jongkok, atau merangkak. Teruskan pemantauan kondisi ibu dan bayi. Bila bayi belum lahir setelah dipimpin meneran selama 2 jam (primipara) atau I jam (multipara), segera lakukan rujukan.
• Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 - 6 cm, pasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu. Ambit kain bersih. melipat 1/3 bagian dan diletakkan dibawah bokong, ibu. Buka Cutup partus set. Pasang sarung Langan D FT.
• Menolong kelahiran bayi
– Saat sub-ocsiput tampak dibawah simfisis, tangan kanan melindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puneak kepala agar tidak terjadi defleksi yang tertalu cepat saat kepala lahir. Minta ibu untuk tidak meneran dengan bernafas pendek- pendek).
– Mengusapkan kasa/ kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan darah. Bila didapatkan mekonium pada air ketuban, segera setelah kepala lahir lakukan penghisapan lendir De Lee. Periksa adanya lilitan tali pusat pada leherjanin.
– Tunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
– Setelah kepala janin menghadap papa ibu, tempatkan kedua telapak tangan biparietal kepala janin, tarik ke arah bawah sampai bahu anterior/ depan lahir, kemudian tarik secara hati- hati ke alas sampai bahu posterior/ belakang lahir. Bila terdapat lilitan tali pusat yang terlalu eras hingga menghambat putaran paksi luar atau lahirnya bahu, minta ibu berhenti meneran, dengan perlindungan tangan kiri, pasang klem di dua tempat pada tali pusat dan potong tali pusat diantara kedua klem tersebut.
– Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher (bagian kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada, pung gung janin, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir.
– Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menelusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin).
c. Kala III (Pengeluaran uri).
Dimulai setelah lahirnya bayi, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 kali sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5 – 10 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari alas simpisis atau fundus uteri. seluruh proses biasanya berlangsung 5 – 30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira – kira 100 – 200 cc.
d. Kala IV (Pengawasan).
Dimana salami 1 - 2 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post parfum.
7. Mekanisme Persalinan
Dengan persentase oksiput or verteks terjadi perubahan posisi kepala janin selama melalui ruing panggul ibu/ jalan lahir :
a. Engagement
Waktu pemakaian ketika diameter biparietal pada kepala melewati pintu masuk panggul. Pada sebagian kehamilan multipara terjadi sebelum permulaan persalinan aktif karena otot abdomen yang kuat langsung pada bagian yang ditampilkan ke dalam panggul. Pada kehamilan multipara dimana otot abdomen telah mengendor. dalam kasus mayoritas ukuran kepala normal janin masuk dengan sutura sagitalis tranversal kepintu masuk panggul.
b. Descent
Penurunan berhubungan dengan kemajuan bagian presentasi pada panggul penurunan bergerak cepat dalam face aktif ketika servik dilatasi ke 5 – 7 cm. Ini kasus nyata ketika membran robek.
Ada 3 kekuatan :
– Tekanan cairan amnion
– Tekanan langsung kontraksi
– Kontraksi diafragma maternal dan otot abdomen dalam face kedua persalinan
Pengaruh kekuatan dibatasi oleh ukuran dan bentuk pada besarnya panggul maternal dan ukuran kapasitas kepala janin.
c. Flexion
Segera menurunnya kepala bertentangan dengan servik, dinding panggul fleksi normalnya terjadi dan dagu masuk kekontak mendalam dengan dada janin. Flexi lebih kecil diameter suboccipitobregmatie. Kemudian agak lebih besar dari diameter presentasi keluar.
d. Rotasi internal
Pintu masuk panggul maternal lebih besar dari diameter tranversal, karena itu, kepala janin melewati pintu masuk kedalam panggul benar pada posisi occipito tranversal. Rotasi dalam dimulai setingkat pada spina ischiadica tetapi tidal: lengkap sampai jangkauan bagian presentasi pada panggul bawah, seperti rotasi occiput didepannya, rotasi muka dibelakangnya.
e. Extension
Ketika jangkauan kepala janin pada perineum lahir, ini berarti deflexi depannya dan perineum. Occiput melewati batas bawah pada symfisis pubis pertama kemudian muncul kepala dan extensi, pertama occiput, kemudian muka dan akhirnya dagu.
f. External rotasi
Setelah pengeluaran kepala berputar singkat ke posisi occiput bila waktu masuk pintu masuk panggul. Gerak ini dihubungi dengan vestilusi 45' kepala bayi bergerak kembali dengan berotasi lebih lanjut. Rotasi ekstemal terjadi saat dorongan dan gerakan penurunan kepala. Penurunan pertama karena dorongan kedepan ketika jangkauannya ke pintu luar, rotasinya kegaris tengah dan pengeluaran dari bawah pubis. Dorongan terbelakang menuju atas perineum sampai bebas pada introitus vagina.
g. Ekspultion
Setelah pengeluaran karena didorong ia ke kiri ruang atas pubis ibu dan badan bayi keluar oleh pergerakan flexi lateral langsung pada sympisis pubis. Ketika bayi lahir dengan lengkapnya, ini berakhir pada tahap, kedua persalinan dan waktu ini dicatat dalam catatan.
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Anamnesis
Tujuan anamnesis adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan dan kehamilan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan dan perawatan yang sesuai.
Tanyakan pada ibu :
• Nama, umur dan alamat.
• Dravida dan pars
• HPHT
• Taksiran partus
• Alergi obat – obatan
• Riwayat kehamilan yang sekarang
– Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan antenatalnya (jika mungkin) jika ya, periksa kartu antenatalnya (jika mungkin). Pernahkah ibu mendapat masalah selama kehamilannya (misal perdarahan, hipertensi, dll) ?
– Kapan mulai kontraksi ?
– Apakah kontraksi teratur ? seberapa Bering terjadi kontraksi ? Apakah selaput ketuban sudah pecah ? jika, ya, apa warns cairan ketuban'? apakah kental atau encer ? kapan selaput ketuban pecah ? (periksa perineum ibu dan lihat air ketuban dipakaiannya). Apakah ibu terakhir kali makan atau minum ?
– Apakah ibu kesulitan untuk berkemih ?
• Riwayat kehamilan sebelumnya:
– Apakah ada masalah selama persalinan atau persalinan sebelumnya (bedah sesar, persalinan dengan ekstraksi oakum atau forceps), induksi oksitosin, hipertensi Yang diindikasi oleh kehamilan, pre eklamsi / eklamsia, perdarahan gases persalinan)?
– Berapa berat badan bayi paling besar pernah ibu lahirkan
– Apakah ibu mempunyai masalah dengan bayi- bayi sebelum?
• Riwayat medis lainnya (masalah pernafasan, hipertensi, gangguan jantung, berkemih, dll).
• Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan penglihatan, pusing atau nyeri epigastrium), jika ada periksa tekanan darahnya dan jika mungkin periksa, protein dalam urin ibu.
• Pertanyaan tentang hal- hal lain sebelum jelas atau berbagai bentuk kekhawatiran lainnya.
Dokumentasikan semua temuan.
b. Pemeriksaan fisik
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kesehatan dan kenyamanan fisik ibu dan bayinya. Informasi yang dikumpulkan dari pemeriksaan fisik akan digunakan bersama dengan informasi dari hasil anamnesis untuk proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis serta mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang paling sesuai.
Jelaskan pada ibu dan keluarganya tentang apa yang akan dilakukan selama pemeriksaan dan jelaskan pula alasannya. Anjurkan mereka untuk bertanya dan menjawab pertanyaan yang diajukan sehingga mereka memahami kepentingan pemeriksaan,
Langkah – langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik
• Cuci Langan sebelum pemeriksaan fisik
• Bersikaplah lemah lembut dan sopan, tentramkan hati ibu dan bantu ibu agar merasa nyaman. Jika ibu tegang/ tidak rileks, anjurkan untuk menarik nafas perlahan dan dalam-
• Minta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya jika perlu, periksa jumlah urin, protein dan aseton dalam urin).
• Nilai kesehatan dan keadaan umum ibu, suasana hatinya, tingkat kegelisahan atau nyeri, warna konjungtiva, kebersihan, status nutrisi dan kecukupan air tubuh.
• Nilai TTV ibu (Tekanan darah, Wadi, suhu dan pemafasan). Supaya bisa menilai TTV ibu dengan Akurat, lakukan pemeriksaan diantara 2 kontraksi.
• Lakukan pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan abdomen berguna untuk
- Menentukan tinggi fundus uteri
- Memantau kontraksi uterus
- Memantau DJJ
- Menentukan presentasi
- Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Sebelum memulai pemeriksaan, pastikan bahwa ibu sudah mengosongkan kandung kemihnya. Minta ibu berbaring, tempatkan bantal dibawah kepala dan bahunya, kemudian mints ibu untuk menekukkan lututnya. Jika ibu gugup. Bantu untuk santai dan tenang dengan cara meminta ibu menarik nafas dalam.
• Lakukan pemeriksaan dalam
2. Analisis Data
Data | Etiologi | Masalah |
Kala I | Tekanan mekanik dari kepala | Gangguan rasa nyaman; nyeri |
DS : | presentasi | |
§ Klien mengeluh nyeri pada pinggang menjalar ke perut |  | |
§ Klien mengatakan sudah tidak tahan lagi merasakan nyerinya |  Regangan pada jalan lahir | |
Stimulasi syaraf simpatis dan | ||
DO: | parasimpatis | |
§ Klien tampak gelisah, menjerit dan menge-rang |  | |
§ Klien memegang perawat | Medulla spinalis | |
| ||
Palpasi : | ||
§ Leopold I : TFU 4 jari dibawah prosesus xipoideus | Thalamus – kortek serebri | |
§ Leopold II : punggung kiri |  | |
§ Leopold III : presentasi kepala | Persepsi nyeri | |
§ Leopold IV : 2/5 | ||
Periksa. dalam : | ||
§ Pembukaan 4 –5 cm | ||
§ Portio tipis | ||
§ Ketuban (+) | ||
§ Kepala Hodge I –1I | ||
TTV: | ||
§ TD = 120/80 mmHg | ||
§ DN = 88/mnt | ||
§ RR = 28 x/mnt | ||
§ S = 370C |
Data | Etiologi | Masalah |
Kala II | Tekanan mekanik dari kepala/ Presentasi | Gangguan rasa nyaman; nyeri |
DS : | ||
§ Klien mengatakan sudah tidak bisa lagi menahan sakit | ||
§ Klien mengatakan ingin BAB | Stimulasi syarat simmpatis para simpatis | |
§ Klien mengatakan ingin mengedan |  | |
DO : | ||
§ Kontraksi/ his kuat 5 x/ 10 menit durasi 60 detik |  Medulla | |
§ Keluar darah dari vagina | ||
§ Vulva dan anus mem-buka | Thalamus – kortek serebri | |
§ Perineum menonjol |  | |
Pemeriksaan Dalam | ||
§ Pembukaan 10 cm | ||
§ Portio tidak teraba | Persepsi nyeri | |
§ Ketuban (+) menonjol | ||
§ Kepala Hodge IV | ||
Kala III | Perdarahan pervaginam | Resiko menurunnya, |
DS : |  | volume cairan |
§ Klien mengatakan haus dan ingin minum | ||
Jumlah cairan plasma | ||
menurun | ||
DO : | ||
§ Klien tampak kehau-san | ||
§ Bibir klien tampak kering | Resti kurang volume cairan | |
§ Klien berkeringat | ||
Kala IV | Selama proses persalinan tidak | Kelelahan |
DS : | dapat beristirahat/ Peningkatan | |
§ Klien mengatakan badan-nya letih | kebutuhan energi | |
§ Klien mengatakan rasanya ngantuk sekali | ||
§ Klien menanyakan apa boleti tidur | Peningkatan metabolistne asam laktat | |
 | ||
DO : | ||
§ Klien tampak letih | Kelelahan/ keletihan | |
§ Mata klien kelihatan sayu/mengantuk | ||
3. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan
• Kala I
- Nyeri (akut) b.d tekanan mekanik dari bagian presentase dilatasi serviks dan penipisan serviks.
- Resti kekurangan volume cairan b.d pengeluaran cairan yang banyak Keletihan/ kelelahan b.d peningkatan kebutuhan energi
- Resti terhadap ansietas b.d nyeri
- Resti cedera pada janin b.d menurunnya O2 ke janin
- Perubahan pola eliminasi urin b.d penekanan pada vesika urinaria oleh penurunan kepala.
• Kala II
- Nyeri b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi
- Resti kerusakan pertukaran gas pada janin b.d suplay O2 ke janin menurun
- Resti kerusakan integritas kulit/ jaringan b.d terputusnya kontinuitas jaringan
- Resti kekurangan volume cairan b.d perdarahan masif
- Resti infeksi terhadap maternal b.d terputusnya kontinuitas jaringan
- Resti terhadap kelelahan b.d peningkatan kebutuhan energi
• Kala III
- Nyeri (akut) b.d trauma jaringan/ terputusnya kontinuitas jaringan
- Resti terhadap kehilangan volume cairan b.d perdarahan massif
- Resti cedera pada maternal b.d perdarahan masif
• Kala IV
- Nyeri akut b.d involusi uterus
- Resti terjadinya retensi urine b.d trauma persalinan
- Keletihan kelelahan b.d peningkatan kebutuhan energi saat proses persalinan
- Resti infeksi b.d trauma jaringan
- Kurang pengetahuan b.d kurang informasi terhadap pemwatan bayi. adaptasi post partum, dll.
4. Rencana Tindakan Keperawatan
Dx.kprwtn | Intervensi | Rasional |
Kala I | ||
Gangguan rasa nya-man; nyeri b.d tekanan mekanik dari bagian presentase dilatasi servik dan penipisan serviks. | Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan, rasa n yaman terpenuhi | |
KH: | ||
- Klien mengatakan rasa nyeri berkurang - Klien dapat beradaptasi dengan nyeri - Klien lebih rileks | ||
Intervensi: | ||
- Kaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal. - Kaji kebutuhan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi. - Berikan lingkungan yang tenan ventilasi adekuat, lakukan prosedur perawatan diantara kontraksi. - Bantu klien mengatasi/mengurangi ketidak nyamanan, masase punggung. pengubahan posisi, perawa-tan perineum, penggatian linen - Pantau dilatasi serviks, catat penonjolan perineal/ keadaan vagina - Anjurkan klien untuk berkemih | - Sikap terhadap nyeri dan reaksi terhadap nyeri adalah individual /subjektif dan berdasarkan pengala-man masa lalu. - Sentuhan dapat menjadi distraksi memberi duku-ngan untuk mengontrol rasa nyeri. - Lingkungan yang tidak menimbulkan pengalihan, memberi kesempatan optimal untuk istirahat dan relaksasi diantara kontraksi - Tindakan ini higien dan relaksasi / kenyamanan - Tindakan ini bagian dari relaksasi /kenyamanan - Dapat kemajuan persalinan dan resiko trauma pada blass |
Dx.kprwtn | Intervensi | Rasional |
Kala II | ||
Gangguan rasa nyaman; nyeri b.d tekanan mekanik dari bagian presentase dilatasi serviks dan penipisan serviks | Tujuan: Setelah dilakukan asuhan kepera-watan rasa nyaman terpenuhi | |
KH : | ||
- Klien mengatakan rasa nyeri berkurang - Klien dapat beradaptasi dengan nyeri - Klien lebih rileks | ||
Intervensi : | ||
- Kaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal. - Kaji kebutuhan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi. - Berikan lingkungan yang tenan ventilasi adekuat, lakukan prosedur perawatan diantara kontraksi. - Bantu klien mengatasi/mengurangi ketidak nyamanan, masase punggung. pengubahan posisi, perawa-tan perineum, penggatian linen - Pantau dilatasi serviks, catat penonjolan perineal/ keadaan vagina - Anjurkan klien untuk berkemih | - Sikap terhadap nyeri dan reaksi terhadap nyeri adalah individual /subjektif dan berdasarkan pengala-man masa lalu. - Sentuhan dapat menjadi distraksi memberi duku-ngan untuk mengontrol rasa nyeri. - Lingkungan yang tidak menimbulkan pengalihan, memberi kesempatan optimal untuk istirahat dan relaksasi diantara kontraksi - Tindakan ini higien dan relaksasi / kenyamanan - Tindakan ini bagian dari relaksasi /kenyaman - Dapat kemajuan persalinan dan resiko trauma pada blass |
Kala III | ||
Resti terhadap defisit volume cairan; darah b.d pendarahan pervaginam | Tujuan: Setelah dilakukan asuhan kepera-watan, defisit volume cairan tidak terjadi | |
KH : | ||
- Perdarahan < 300 ml | ||
- Kontraksi uterus baik | ||
- TFU dibawah pusat | ||
Intervensi : | ||
- Kontrol TTV | - Deteksi kelainan | |
- Memonitor gejala dan keluhan akibat kehilangan cairan dan tanda shock | - Pendarahan lebih dari 500 cc mengakibatkan irritability disorientasi, pusing, tekanan darah menurun, nadi meningkat dan lemah. | |
- Masase uterus (kurang lebih tiga kali) | - Peregangan atau kontraksi uterus dapat mengkontriksikan pembuluh darah. | |
- Kolaborasi dalam pemberian oksitoksin | - Meningkatkan faso kontriksi uterus | |
Kala IV | ||
Kelelahan b.d pening-katan kebutuhan energi saat proses persalinan | Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kepera-watan, kelelahan dapat diminimal-kan | |
KH : | ||
- Klien mengatakan kelelahan telah berkurang/ hilang | ||
Intervensi : | ||
- Kaji tingkat keletihan dan per-hatikan aktivitas/ istirahat segera sebelum awitan persa-linan | - Jumlah keletihan adalah kumu-latif, sehingga klien yang me-ngalami tahap I persalinan le-bih lama dari rata-rata, sese-orang yang tidak mengalami istirahat pada awitan persalinan dapat mengalami perasaan ke-lelahan yang lebih besar | |
- Anjurkan istirahat atau relaksasi diantara kontraksi | - Menghemat energi yang dibu-tuhkan untuk hingga akhir per-salinan. | |
- Anjurkan penggunaan teknik relaksasi | - Ketegangan otot meningkatkan rasa kelelahan | |
- Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan susunan syaraf pusat | - Peningkatan intrakarnial selama mendorongn dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien eneurisme celebral | |
- Pantau TTV | - Untuk menunjukkan kefektifan intervensi |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar